煮洗釜爆炸事故何時休？

據武邑縣應急管理局通報，2025年5月30日18時30分左右，武邑縣一化工企業車間發生煮洗釜爆炸，造成5人死亡、2人受傷。雖然通報沒有點出企業名稱，但因為發生事故的設備是煮洗釜，結合武邑縣有數家硝化棉生產企業，事故企業應該是硝化棉生產企業。

看到這則事故消息，筆者第一感覺就是有些熟悉，其中的關鍵詞便是：煮洗釜。類似這樣未汲取同行業事故教訓，連續發生同類事故的情況，之前也有。為什么業內企業不能有效汲取事故教訓？為什么不能杜絕同類事故繼續發生？不得不讓人反思。在對事故原因調查的同時，應急管理部、行業協會都對事故在工藝技術、裝置等方面暴露出的缺陷進行了分析，對行業如何提升自動化水平、提升本質安全水平，提出了明確的要求。但一些企業并未汲取事故教訓，沒有落實提升改造的要求。

就氯乙烯行業來說，河北盛華“11·28”事故發生后，直接淘汰了多級氣柜，并明確要求對氣柜的壓力、柜位進行監測報警，并要求對氣柜壓力、柜位過高或過低設置2oo3聯鎖動作。但6年多過去了，還有少數企業抱著僥幸的心理沒有落實改造，即便是2023年開展了氯乙烯行業專項指導，還是有企業以沒有標準規范要求、整改難度大為由，拖延不改造。

而就硝化棉行業來說，在天津港“8·12”事故發生后，中國化學品安全協會受應急管理部委托對硝化棉生產企業的生產情況及裝置風險進行了調研，并組織編寫了《工業用硝化纖維素安全技術規范》（T/CCSAS 002-2018），提出了煮洗釜設計應符合以下要求：新建裝置應按照《關于進一步加強危險化學品建設項目安全設計管理的通知》設置自動化控制；煮洗釜應設有溫度、壓力控制和超限報警裝置；煮洗釜應設置獨立的兩套液位監測或觀察裝置(如液位計、窺視鏡等),并應設置爆破片和安全閥。其實，2018年發布的這個團標，對硝化棉生產過程的自動化控制要求只能說是最基本的要求，但就是這個基本要求，企業還沒有完全落實。雪飛化工“5·9”事故便是暴露出企業未設置低液位報警，未設置液位、溫度報警與停止蒸汽聯鎖，無全自動化控制措施。今年已立項將這個團標轉為行標《硝化纖維素生產企業安全管理規范》，但在《規范》的初稿中，還是沒有充分汲取事故教訓，沒有提出設置防低液位、自動補水等要求，防范煮洗釜的爆炸風險。

相信企業主要負責人都參加過對典型事故案例的剖析培訓，也會在很多場合聽到“要汲取事故教訓”，但又有多少企業真正將別人的事故當成自己的事故，對照事故調查報告中指出的事故直接原因、間接原因（尤其是因工藝、裝置的缺失或缺陷引發的事故），剖析自己的企業，而自發地完善安全工藝、技術、安全設施，提升本質安全水平，防控事故同類事故發生呢？

在此，就如何汲取事故教訓，防范同類事故的發生，談談自己的想法，供大家參考。

第一，要主動作為，把別人的事故當成自己的事故。

筆者曾與一些公司交流過，這些公司的工藝、裝置在滿足最基本的合規性要求的前提下，更多是分析企業以及同行業曾經發生過的事故或事件暴露出的工程技術缺失或缺陷，主動改造提升，而不是現有的標準規范是否有要求。

但仍有很多企業停留在標準規范是否有要求，如果沒有要求，即便發生事故，也會覺得事故是偶然的，不會發生在本企業。或者即便知道同行業事故暴露的工藝技術、裝置的缺失，也了解已啟動標準規范的制修訂工作，但在標準規范沒有頒布前，還是持觀望態度，甚至標準發布了，還沒有正式實施前，仍抱有能拖一天就是一天的僥幸心態。抱著這樣心態的企業又如何能汲取事故教訓呢？

不管是針對以上所舉兩類事故對各自行業提出的技術要求，或是對事故不斷的雙氧水生產企業提出的改造提升，還是高危工藝的自動化改造要求，都是基于風險而來，但又有多少企業主動作為、主動提升呢？其實，這種能拖一天是一天的心態，就是最大的事故隱患。

第二，要基于事故暴露出的工藝、技術層面的缺失或缺陷，充分評估自己企業的裝置是否存在相似問題，彌補缺失或缺陷。

一是通過重新開展反應安全風險評估，全面了解反應熱風險，測試反應過程中可能產生的副產品、雜質、產品等熱穩定性，防控熱分解風險。二是要通過HAZOP、LOPA分析，評估現有的安全措施能否滿足要求，要針對事故暴露出的工藝、技術層面的缺失或缺陷，增加相應的安全措施。三是要開展功能安全儀表評估，評估現有安全儀表系統能否滿足要求。

第三，要基于風險提升裝置本質安全水平。

保障生產裝置安全運行不僅僅是合規，而是要基于風險。可能同行業事故暴露出的安全問題在自己的企業不存在，但通過以上的工藝危害評估，可能會暴露出在工藝設計時或者現行標準規范沒有考慮到的風險。尤其是近些年來，新工藝、新裝置不斷應用，雖然在應用前都已有工藝包，經過了安全可靠性論證，也經過了正規設計，但在裝置運行中仍會暴露出一些預先沒有認知的風險，或者安全措施的缺失或缺陷，這都需要采取有效的措施來防控風險。

第四，要主動作為推動完善行業標準規范。

一個行業要想發展與安全兼顧，需要科研、設計、企業、相關方等共同努力。既要從事故中汲取教訓，更要基于運行中暴露的風險，從工藝、設計等方面開展全面的合作，找出防控同類事故發生的有效措施，推動相關標準規范的修訂或制訂，或先形成行業共同遵守的準則或團標，推動行業提升本質安全水平。

最后，筆者對事故的“四不放過”原則進行了一點修改，供大家參考，即事故原因未調查清楚不放過、事故工程技術原因未分析清楚不放過、相關標準規范未制修訂不放過、企業未落實提升改造不放過。

中國化學品安全協會總工程師 程長進