閥門代替盲板不可靠，作業許可管理須強化

編者按 1984年12月3日，位于印度博帕爾市的美國聯合碳化物公司農藥廠發生毒氣泄漏事故。據國際聚氨酯協會異氰酸酯分會提供的數據，事故共造成6495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害、20多萬人永久殘疾。這起人類歷史上最嚴重的工業事故，到今年已發生整40年。那團致命的毒霧永遠籠罩著博帕爾，也籠罩在每個化工從業者的心中。

這起事故暴露出企業在安全管理方面的種種錯誤。作為化工從業者，要把別人的事故當成自己的事故，把過去的事故當成今天的事故。為此，自今日起，本報與中國化學品安全協會聯合開設《博帕爾事故40周年警示錄》欄目，陸續刊登博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故警示系列文章，從作業許可管理、報警管理、設備完好性管理、本質安全設計、應急管理等方面詳細總結事故經驗教訓，以期幫助化工從業者在面臨裝置操作偏離設計工況時、忽略長期出現的故障問題時、為了節省成本而犧牲安全時，能夠作出正確的安全決策。

博帕爾事故發生的一個非常重要的原因，是維修人員在沖洗異氰酸甲酯（MIC）貯罐管線過濾器時，沒有按公司規定的作業許可要求，在管線上安裝盲板，僅僅關閉閥門以期實現隔離。在用水沖洗過濾器的過程中，由于閥門腐蝕內漏，導致水進入MIC貯罐中，與MIC發生放熱反應。貯罐內的溫度和壓力升高，防爆膜破裂，安全閥打開，大量MIC泄漏到環境中，最終釀成災難性后果。

博帕爾事故后果慘痛、教訓深刻，但40年過去了，類似的以關閥門代替盲板引發的事故在國內危化品企業仍時有發生。這讓我們不得不反思，《危險化學品企業特殊作業安全規范》（GB 30871-2022）中有關盲板抽堵作業的要求是否都在企業有效執行？

從統計數據來看，近幾年，超2/3的事故發生在作業環節，包括特殊作業和檢維修作業，而類似博帕爾事故以關閉閥門代替盲板進行隔離導致的事故也不在少數。

這些事故的發生，反映出部分作業人員對以關閉閥門代替加裝盲板的風險辨識不到位，存在應付僥幸心理，也反映出部分企業作業許可制度不完善、不健全。之所以不能簡單地采用關閉閥門作為隔斷措施，因為這種方式往往不可靠。

一是無論何種閥門，其原理都是依靠驅動或自動機構使啟閉件作升降、滑移、旋擺或回轉運動，從而改變其流道面積的大小以實現其控制功能。而依靠機械原理的門芯是很難關閉嚴密的，因此閥門的失效概率相當高。而當介質中存在雜質時，極易卡住閥芯，造成內漏。如果是腐蝕性介質，因閥芯腐蝕，也會造成內漏。即便沒有雜質或腐蝕，如果發生閥芯受力不平衡等情況，也會造成內漏。而閥門安裝在管線上，操作員是無法從外觀上確認閥門是否存在內部泄漏，是否真正實現了可靠的隔離。

二是閥門關閉后如果遇到其他人員誤操作使閥門意外開啟，也會導致隔離失效，引起的后果將不堪設想。2020年11月2日，中石化北海液化天然氣有限責任公司在實施二期工程項目貧富液裝車工程施工時發生著火事故，事故造成7人死亡、2人重傷，直接經濟損失2029.30萬元。造成這起事故的直接原因，是在施工過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇到可能的點火能量發生燃燒。按照相關規定，該作業屬于特級用火作業，應進行可靠封堵隔離。實際作業過程中卻采用儀表邏輯關閉閥門的隔離方式，未采用物理隔離方式，從而出現操作中隔離失效導致事故發生。

《危險化學品企業特殊作業安全規范》（GB 30871-2022）明確規定：“與受限空間連通的可能危及安全作業的管道應采用插入盲板或拆除一段管道進行隔絕”“不應以水封或僅關閉閥門代替盲板作為隔斷措施”。為了強化采用盲板進行有效隔離這一措施，2024年印發的《化工企業生產過程異常工況安全處置準則（試行）》中再次明確要求，要防止能量意外釋放，嚴禁以水封或關閉閥門代替加裝盲板。企業必須對此高度重視，嚴格作業許可管理，防控設備隔離不當而引發事故。

一是要全面辨識所開展作業的設備與外界相連的所有可能性。

一臺設備尤其是塔、釜、罐等容器的外連管線復雜，因此，不能僅依靠個人的經驗或現場排查，來判定需要加裝盲板的管線。一定要預先根據設備的P&ID圖，分析可能與其他設備相連的所有管線，標注所有加裝盲板的位置，并將這些管線需要加的盲板列表，列出所有信息，如涉及的危化品、管徑、壓力等級等，防止在辨識時漏掉某一管線，造成漏加盲板。

筆者曾參加雙氧水企業專家指導服務，發現多家企業在更換白土床氧化鋁時，沒有將白土床所涉及的多條管線同時加盲板。某企業未對3個白土床相連的氣相管線加堵盲板，在對更換氧化鋁的白土床進行蒸汽吹掃時，導致蒸汽從氣相管線竄入正在運行的其他白土床內，而隨工作液在系統中循環，導致萃取塔運行異常。

二是規范盲板抽堵作業許可程序。

盲板抽堵作業許可不僅僅是一張許可證，還包括P&ID圖、盲板列表等資料。在盲板抽堵作業前，還應依據盲板抽堵的需要，預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統一編號，并設專人統一指揮作業。要按盲板位置圖進行盲板抽堵作業，并對每個盲板進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致，逐一確認并做好記錄。
    建議在大檢修時，系統全流程所有涉及盲板抽堵、能量隔離等關鍵性作業，實施盲板“司令”負責制，負責統籌盲板相關工作和上下游協調工作，專人負責、責任到人。對于工藝盲板、安全盲板要分別編制臺賬進行管理。

三是強化作業許可執行過程中的風險管控。
    加裝盲板是設備隔離的有效措施，而盲板抽堵作業自身也是作業許可之一。盲板抽堵作業的同時，還涉及其他檢維修、特殊作業等同步開展，而作業許可風險管控不到位，在近幾年較大事故中占了一半以上。

一方面，部分企業在作業許可審批環節存在諸多漏洞。如審批手續簡化，缺乏對作業風險的全面評估，未嚴格按照規定要求作業人員制定詳細的作業計劃、安全措施等，導致審批通過的作業許可可能存在較大風險隱患。

另一方面，即使企業制定了完善的作業許可管理制度，但在實際執行過程中往往大打折扣。例如，有的作業人員未獲得有效許可，就擅自開展作業；或者在作業過程中未嚴格按照許可規定的條件、程序和要求執行，使得各項安全措施無法有效落實。

因此，要強化作業風險評估，并采取有效措施。作業前，要采用工作安全分析（JSA）等分析方法進行風險評估，識別出潛在的危險因素和風險點，并根據風險評估的結果制定相應控制措施，必要時編制安全工作方案。

四是要不斷強化員工的風險意識。

除了制度方面的種種因素，許多作業人員對作業的危險性認識不足，缺乏必要的安全意識，存在僥幸心理，認為事故不會發生在自己身上。這種麻痹大意的心態，使得員工在作業過程中忽視安全規定，不嚴格遵守操作規程。上述案例四就反映出部分作業人員安全意識不強，沒有從以往的事故案例中汲取經驗教訓。

總之，我們應當從博帕爾事故中充分汲取經驗教訓，建立長效管理機制，強化風險意識，開展風險辨識，發現存在的問題和短板，深入剖析原因，不斷總結提升，從非常規作業前、中、后各環節全流程管控，多舉措夯實安全責任，確保作業安全，預防各類事故發生。
    （作者系中國化學品安全協會專家）